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Queratitis superficial proliferativa por Pseudomonas fluorescens en un dragón de agua chino (Physignathus cocincinus). Diagnóstico y Tratamiento.

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  • Queratitis superficial proliferativa por Pseudomonas fluorescens en un dragón de agua chino (Physignathus cocincinus). Diagnóstico y Tratamiento.

    El dragón de agua chino (Physignathus cocincinus), reptil de la familia Agamidae, el macho adulto puede llegar a medir un metro de longitud y presenta unas glándulas muy marcadas en la zona inguinal que lo diferencian de las hembras.
    Es originario de los bosques de India, Sur de China y Sudeste asiático. Es un animal diurno, arborícola y normalmente se encuentran en zonas de lagos o riachuelos de agua fresca. Cuando se siente amenazado salta de los árboles a las zonas de agua más cercana y puede permanecer sumergido hasta 25 minutos.
    Es un animal solitario y su dieta consiste principalmente en insectos, algún pequeños mamífero o pez y en muy poca cantidad frutas y verduras. Vive en zonas de humedad entre el 60 y 80 % y de temperaturas entre 24 y 32 ºC.

    Caso clínico


    Se presenta en nuestra consulta un dragón de agua chino (Physignathus cocincinus) de 5 meses de edad aproximadamente. Lo han comprado hace 1 mes y sólo le dan de comer grillos. Vive en un terrario con una temperatura máxima según los dueños de unos 26-27 ºC (TZO en libertad 2831ºC), con luz ultravioleta y un recipiente para bañarse y beber agua.

    Exploración física


    El animal presentaba parestesia en ambos miembros, torácico y pelviano, debilidad para levantar cola y cabeza, una lesión purulenta dentro de la boca y una lesión proliferativa en la cornea del ojo izquierdo. Estaba apático, anoréxico y con una deshidratación del 5 % aproximadamente, por la prueba del pliegue cutáneo persistente y por la presencia de saliva más densa a la exploración oral. Tenía un peso de
    15 gramos. Figura 1, 2 y 3.

    Problemas y diagnóstico diferencial


    Los problemas que presentaba el paciente por los que acude a la consulta eran:
    - Anorexia
    - Debilidad para mover extremidades, cola y cabeza.
    - Lesiones en boca y ojo izquierdo.


    La anorexia es un síntoma inespecífico de enfermedad que puede aparecer en muchos procesos como:
    - Síndrome de maladaptación: El animal no se adapta a las condiciones de cautiverio por fallos en el manejo de la temperatura, humedad, etc.
    - Problemas gastrointestinales como estomatitis o gastroenteritis vírica, bacteriana o fúngica.
    - Problemas respiratorios como neumonía o sinusitis.
    - Enfermedades víricas: herpesvirus, paramixovirus o adenovirus. La debilidad e incoordinación puede ser debida a:
    - Hipocalcemia.
    - Hipotermia.
    Las lesiones en ojo y boca:
    - Infecciones bacterianas primarias o secundarias: Aeromonas, Pseudomonas, Klebsiella y Salmonella.
    - Infecciones víricas: herpesvirus y poxvirus.
    - Hipovitaminosis A.
    El conducto nasolacrimal proporciona un vínculo físico crucial entre la boca y el ojo, por lo que siempre que se observen lesiones en el ojo hay que explorar la boca.

    Protocolo diagnóstico y terapéutico


    Por la sintomatología del paciente y la anamnesis, el animal presentaba un síndrome de maladaptación (no tenía ni la temperatura ni humedad óptimas) ligado, lo más probable, a una hipocalcemia por llevar 1 mes en casa comiendo sólo grillos (ratio Ca:P de 1:4 a 1:9 dependiendo de la especie de grillo), cuando el ratio en una dieta equilibrada debe ser de 1:1 o 2:1, aprovechándose las bacterias oportunistas de esta situación y produciendo las lesiones de ojo y boca.
    La hipocalcemia produce una despolarización parcial de los nervios y músculos por el aumento del potencial de membrana. Este fenómeno llega a producir síntomas como parestesias, espasmos, hiperreflexia y síntomas gastrointestinales como el prolapso de cloaca. Los animales más jóvenes son los más afectados ya que tienen un crecimiento activo del hueso, como en este caso.
    En animales adultos hay otra clase de síntomas como osteodistrofias fibrosas y fracturas espontaneas que producen engrosamiento de las extremidades por los cambios periósticos.
    Para llegar al diagnóstico definitivo de hipocalcemia hay que medir el nivel de calcio y fosforo en sangre y observar la intensidad de las corticales óseas mediante radiografía, ya que el nivel de calcio circulante puede seguir en el rango mientras la paratohormona tenga de donde movilizarlo.
    En nuestro caso no se pudo extraer sangre por el tamaño tan reducido del animal y el estado de deshidratación que presentaba. El rango de peso de los animales que participaron en el estudio para obtener los valores de referencia mostrados en la tabla 1 fue entre 83-604 gramos. Nuestro paciente pesó en la primera visita 15 gramos.
    En la primera visita no nos permiten hacer ninguna prueba diagnóstica, así que pusimos tratamiento de soporte. Se administraron 100 mg/kg/24h IM de gluconato de Calcio, equivalentes a 0.01 ml (Calcio ® Inyectable 24 % Bayer) por 4 días, 5por lo dolorosa que es esta inyección intramuscular y luego pasamos a administrar VO. Además administramos 1,5 ml de suero SC Lactato de Ringer ® (Hartmann Braun) mezclado con
    400 UI/kg de vitamina D3 en forma de una gota de Duphafral ® Multi. (Multivitamínico Fort Dodge), para favorecer la absorción de calcio. Para casa mandamos gentamicina en pomada (pomada oculos epitelizante ® Novartis) dos veces al día, para las lesiones oral y ocular, 2al haber un estudio en anolis con infección ocular que respondieron a este antibiótico por vía tópica. Para continuar la rehidratación en casa mandamos baños de agua tibia de 20 minutos al día, para continuar con el aporte vitamínico mandamos Protovit ® Polivitamínico de Bayer en el agua de bebida y como alimentación forzada a/d hills ®. Citamos en una semana a revisión.
    En la revisión el animal estaba más activo, ya levantaba la cabeza y empezaba a comer solo a/d hills ®, todavía no cazaba insectos. Por otro lado, se había empezado a rascar el ojo y éste había empeorado, por lo que se opta por hacer cultivo y antibiograma y prueba de fluoresceína por si se había autolesionado el ojo.
    Para recoger la muestra ocular, usamos un hisopo esteril (EUROTUBO ® collection swab DELTALAB), pasándolo con suavidad sobre la superficie de la lesión y la cornea del ojo afectado. Luego lo introducimos en el medio de transporte y lo mandamos al laboratorio.
    Una vez realizada esta operación pasamos a realizar la prueba de fluoresceína, añadiendo sobre el ojo afectado una gota de fluoresceína sódica (Colircusí Fluoresceina ® Cusí) y luego lavando el ojo con abundante solución salina. El resultado fue positivo al fijarse la tinción sobre la zona de lesión, como se observa en la figura 4.

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    Tabla 1: Valores de calcio y fósforo en el dragón de agua chino.
    El cultivo se realizó en Agar sangre a 37 º C durante 24 horas.
    Se llega a identificación mediante morfología macroscópica de la colonia; tinciones (en este caso + a colorante fluorescente para morfología microscópica, reacciones catalasa oxidasa especialmente en cocos Gram + (no es el caso) y tiras API® (bioquímica o pruebas metabólicas comerciales)
    Los resultados del cultivo fueron los siguientes: Microbiología general:
    La siembra en medios generales y especiales puso de manifiesto la presencia de: Enterobacter sp Normalmente no patógena.
    Pseudomonas fluorescens
    Antibiograma a Pseudomonas:
    Resistente a: Tetraciclina, Espiramicina, Flumequina, Gentamicina; Trimetoprim + Sulfametoxazol; Kanamicina y
    Lincomicina
    Intermedia a: enrofloxacina, Neomicina; Eritromicina
    Sensible a: Amoxicilina + Ac. Clavulanico; estreptomicina y Colistina

    Con los datos del antibiograma vimos que la lesión ocular no había mejorado porque la bactería en este caso fue resistente a gentamicina, al contrario que en el 2estudio con los anolis antes citado, por lo que cambiamos el tratamiento tópico a neomicina en colirio, 1 gota c/8 h (OFTALMOWELL ® colirio en solución UCB) y aciclovir tópico 2 veces al día (ZOVIRAX
    ® ungüento oftálmico GLAXOSMITHKLINE) 6,8por lo bien que están documentadas estas lesiones en reptiles como las tortugas terrestres y marinas, como lesiones secundarias a infecciones víricas. También lo suplementamos con tratamiento sistémico 10 mg/kg/24 h de amoxicilina + ácido clavulánico VO, equivalente a 1 gota c/24 h (AUGMENTINE Polvo para suspensión oral 100 mg/12,5 mg/ml ® gsk) y esperamos otra semana para una nueva revisión.
    A la semana nos llama por teléfono a la clínica y comenta que ya está comiendo insectos y han dejado la dieta de a/d hills ® y la lesión corneal ha disminuido mucho de tamaño y comentan que van a seguir con el tratamiento una semana más, pero no vienen a la clínica por cuestiones económicas. Lo único que hicimos por teléfono fue instaurar una dieta equilibrada que consistió en la descrita en la tabla 2.
    La semana siguiente vuelven a llamar diciendo que prácticamente ha desaparecido la lesión corneal y que come perfectamente, pero siguen sin poder pasar a revisión y hasta la fecha.


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    Tabla 2 : Dieta administrada a 2 dragones de agua chino en cautividad en perfecto estado de salud, que participaron en el estudio en 2005.


    FIGURA 1 FIGURA 2
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    FIGURA 3 FIGURA 4
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    Discusión y observaciones


    Pseudomonas fluorescens es un bacilo Gram-negativo, recto o ligeramente curvado pero no vibrioide. Se puede encontrar en suelo y agua.
    Es incapaz de formar esporas y crece aeróbicamente. La temperatura óptima para su funcionamiento es de 25 a 30 ºC, aunque puede crecer desde los 5 hasta los 42 ºC aproximadamente. No crece bajo condiciones ácidas (pH ≤ 4.5) y necesita preferentemente pH neutro. Tiene movimiento activo en líquido por sus flagelos polares (más de 1). Su pigmento fluorescente (fluoresceína) la hace reaccionar frente a la luz ultravioleta, aunque recién cultivada o después de varios cultivos de laboratorio, puede ser que no reaccione.
    Esta bacteria al encontrarse también en el agua es muy común en especies que están en contacto con este medio.

    En un estudio que se realizó en tortugas verdes hawaianas (Chelonia mydas) en libertad, se aislaron diferentes agentes bacterianos de dos grupos de animales, uno con lesionas papilomatosas y otro sin lesiones. En los dos grupos la bacteria que más se aisló fue Pseudomonas fluorescens, que según otro trabajo podría ser un agente infeccioso oportunista en animales afectados por herpesvirus. Por este motivo se instauró, en nuestro caso, el tratamiento con aciclovir, antiviral descrito para el tratamiento de infecciones víricas por herpesvirus, aunque en ningún momento llegamos a aislar el virus en nuestro paciente.
    En nuestro caso se trataba de una especie con bastante contacto con el agua, usándola, en libertad, para huir y alimentarse de pequeños peces, aunque este caso en particular estaba en cautividad pero tenía una fuente de agua para baños en el terrario. Esta fuente de agua y los 27 ºC del terrario es un medio perfecto para el crecimiento de la bacteria, por lo que hay que recalcar la necesidad de cambiar el agua de los terrarios todos los días y hacer buenas desinfecciones de estos con frecuencia. Teniendo en cuenta las carencias de manejo que presentaba en animal, es lógico que esta bacteria se aprovechara de su estado, con o sin infección vírica primaria, produciendo las lesiones en ojo y mucosa oral.
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